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Int Poster J Dent Oral Med 4 (2002), No. 4     15. Dec. 2002

Int Poster J Dent Oral Med 2002, Vol 4 No 4, Poster 148

Zweizeitiger Gaumenverschluss im Alter von 24-30 Monaten: Langzeitergebnisse der Nasalanz - eine Pilotstudie

Sprache: Deutsch

Autoren: Dr. Christian Küttner1, PD Dr. Rainer Schönweiler2, Britta Schirdewan1, Dr. Dr. Rupert Dempf1, Prof. Dr. Dr. Jarg-Erich Hausamen1, Prof. Dr. Martin Ptok2
1Medizinische Hochschule Hannover, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
2Medizinische Hochschule Hannover, Phoniatrie und Pädaudiologie

Datum/Veranstaltung/Ort: 
28.-30. September 2001
18. Wissenschaftlichen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie
Frankfurt


Einleitung

Bei Kindern mit Spaltbildungen kann die Sprachentwicklung beeinträchtigt sein. Grund hierfür sind u.a. ein vermindertes Hörvermögen bei Tubenfunktionstörungen und eine erschwerte Sprachlautbildung infolge eines unzureichenden nasopharyngealen Abschlusses. Zur Vermeidung dieser Probleme erscheint einerseits ein früher Spaltverschluss wünschenswert, andererseits müssen Art und Zeitpunkt eines operativen Vorgehens gegen eine operationsbedingte Wachstumstörung im Oberkiefer abgewogen werden.


Das Behandlungskonzept
der Medizinischen Hochschule Hannover im Überblick
Erste Untersuchung des Kindes
und Beratung der Eltern
Direkt nach der Geburt, sobald es der
Allgemeinzustand der Mutter und des Kindes erlaubt
Präoperative kieferorthopädische Behandlung    
Eingliederung der Gaumenplatte
Kurz nach der Geburt
Phoniatrische und pädaudiologische
Untersuchung und Beratung

Hals-nasen-ohrenärztliche
Betreuung, ggf. operative Eingriffe
Beratung der Eltern bei der ersten
Vorstellung in der interdisziplinären
Sprechstunde
In regelmäßigen Abständen bis in
das Erwachsenenalter
Lippenspaltplastik 4.-6. Lebensmonat, die Kinder
sollten 5000-6000 g Körpergewicht
erreicht haben
Gaumenspaltplastik 1.-2. Lebensjahr, nach Durchbruch
der Milcheckzähne im Oberkiefer
Sprachheilbehandlung Falls erforderlich, ab dem 4. Lebensjahr
Kleine Korrekturen an Lippe und
Naseneingang, sprachverbessernde
Operationen (Velopharyngoplastik)
5-6 Jahre
Beginn der kieferorthopädischen Behandlung Individuell abhängig vom Ausbildungsgrad
der Spaltbildung
Knöcherne Überbrückung des
Kieferspaltes (sekundäre Osteoplastik)
Vor Durchbruch des seitlichen
Schneide- oder Eckzahnes des
bleibenden Gebisses (8-11 Jahre)
Endgültige Korrekturen an der Nase
und am Gesichtsschädel,
prothetische Versorgung
15-18 Jahre
Tab. 1: Auszug aus der Broschüre des Interdisziplinären Zentrum für Gesichtsfehlbildungen (Lippen-Kiefer-Gaumenspalten) an der Medizinischen Hochschule Hannover.
Die Broschüre ist als download von unserer web-Seite unter folgender Adresse herunterzuladen: http://www.mh-hannover.de/einrichtungen/lkg-spalten/index.html

Am Interdisziplinären Zentrum für Gesichtsfehlbildungen der Medizinischen Hochschule Hannover erfolgt der Gaumenspaltverschluss bei durchgehenden Lippen-Kiefer-Gaumenspalten zweizeitig. Zunächst wird der harte Gaumen durch eine Vomerplastik nach Pichler und der weiche Gaumen 2-3 Monate später mit einer Stiellappenplastik verschlossen.


Abb. 1: Schemazeichnung der Vomerplastik nach Pichler. Hierbei erfolgt die Schnittführung auf der Vomerkante. Nach Mobilisierung des spaltseitigen Schleimhaut-Periostlappen wird dieser unter die Gaumenschleimhaut gesteppt.


Abb. 2: Pichler-Plastik bei einer doppleseitigen Spalte. Durch die Vomerplastik wird die Voraussetzung für ein push-back bei der 2-3 Monate später erfolgenden Stiellappenplastik geschaffen.

Abb. 3: Schemazeichnung einer Stiellappenplastik mit push-back. Nach Mobilisierung der an den A. palatina gestielten Schleimhaut-Periostlappen erfolgt zunächst die Lösung der fehlinserierten Muskulatur vom harten Gaumen und nach Naht des nasalen Schleimhautblattes.

Abb. 4: Durch den push-back kann primär eine Verlängerung des weichen Gaumens erzielt werden. Die Wundflächen im Bereich des harten Gaumens werden der freien Granulation überlassen. Innerhalb von 3 Tagen hat sich bereits ein vollstädiger Granulationsrasen gebildet.

Von 1985 bis 1993 wurde bei 417 Patienten der Gaumenverschluss im Alter von 24 bis 30 Monaten durchgeführt. Im Rahmen einer longitudinalen Untersuchung an diesem Kollektiv sollte nunmehr nach Abschluss des Spracherwerbes der Einfluss des operativen Konzeptes auf das Sprechen und die Sprache ermittelt werden. In der vorliegenden Pilotstudie wurde die Beurteilung der Sprache und des Sprechens durch Laien sowie Phoniater und Pädaudiologen um die objektive Messung der Nasalität mit dem NasalView© ergänzt.  


Material und Methode

In die Studie eingeschlossen waren 417 Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, bei denen der Gaumen im Zeitraum von 1985 bis 1993 nach dem "Hannoveraner Konzept" verschlossen und ausserdem regelmässig altersgemässe phoniatrisch-pädaudiologische Untersuchungen durchgeführt worden waren. Diese Patienten wurden mit einem Fragebogen zur Beurteilung ihres subjektiven Sprach- und Sprechhandicaps, in Anlehnung den bekannten Fragebogen für das Hörhandicap, angeschrieben. Im Rahmen der Pilotstudie wurden 30 Patienten zufällig ausgewählt und klinisch nachuntersucht.


Abb. 5: Methodische Struktur der Untersuchung.

Die Beurteilung der Sprachverständlichkeit und des Sprachklanges erfolgte sowohl durch einen Phoniater und Pädaudiologen als auch durch 3 Laien. Als Testmaterialien für die Nasalitätsdiagnostik fanden neben den Vokalen /a/, /e/, /i/, /o/, /u/ die Sätze "Die Schokolade ist sehr lecker", "Nenne meine Mama Mimi" sowie die Texte "Nordwind und Sonne", "Kindergeburtstag" und "Der grosse Gesang" Verwendung. Die Sprachsequenzen wurden digital aufgezeichnet und die Nasalität mit dem NasalView© [Tiger Electronics Inc., p.o. Box 75063, Seattle, WA 98125, USA] objektiviert. Als Kontrollgruppe dienten 20 sprachgesunde Patienten vergleichbarer Altersstruktur aus der kieferorthopädischen Sprechstunde.  


Abb. 6: Patientin mit Headset des NasalView© [Tiger Electronics Inc., p.o. Box 75063, Seattle, WA 98125, USA]. Die digitale Aufnahme der nasalen und oralen Schallenergie erfolgt über zwei getrennte Mikrophone. Die Daten werden direkt in einem handelsüblichen PC eingespielt und direkt von der mitgelieferten Software ausgewertet.

Ergebnisse

Die Patienten, 17 Jungen und 13 Mädchen, waren zum Zeitpunkt der Untersuchung zwischen 11 und 19 Jahren alt. Das untersuchte Kollektiv wurde durchschnittlich 13 Jahre nach Gaumenverschluss angeschrieben und nachuntersucht.


weiblich   13   43%
männlich   17 57%
 
LKG einseitig   19 63%
LKG doppelseitig   5 17%
Isolierte Gaumenspalte   6 20%
 
keine Sprachübungsbehandlung   14 46%
Sprachübungsbehandlung   16 54%
Velopharyngoplastik   4 13%
 
meßbare Hörminderrung   23 77%
 
Alter bei Gaumenverschluß 28 ± 16 Monate
Alter bei Nachuntersuchung 16 ± 2,1 Jahre
Zeitraum seit Weichgaumenverschluß     13 ± 2,8 Jahre
Tab. 2: Patientendaten (n=30)

Die Selbsteinschätzung der Kinder und Jugendlichen im Fragebogen ergab in 27 Fällen (90%) Werte unter 16 Punkten, was keinem Handicap entspricht. Drei Patienten (10%) fühlten sich leicht beeinträchtigt.


Abb. 7: Selbsteinschätzung im Fragebogen (n=30).

Bei 5 Patienten (17%) wurden die Sprechproben durch den Phoniater und Pädaudiologen als unauffällig befundet. Bei 25 der Kinder (83%) wurde ein mehr oder weniger ausgeprägter nasaler Sprachklang festgestellt.


ohne nasalen Sprachklang 5   17%
mit nasalem Sprachklang   25 83%
 
betroffene Vokale    
i 6 20%
 
betroffene Konsonanten    
k 11 37%
m 5 17%
g 5 17%
p 3 10%
d 3 10%
 
betroffene Konsonantenverbindungen      
br, kr 5 17%
 
Sigmatismus nasalis    
z, s, sch, sp 13 43%
 Tab. 3: Ergebnisse der phoniatrisch-pädaudiologischen Untersuchung.

Die Laien bewerteten den Sprachklang bei 9 Patienten (30%) als unauffällig, bei 13 Patienten (45%) als leicht, bei 5 Patienten (15%) als mittel und bei 3 Patienten (19%) als stark nasal. Die Sprachverständlichkeit wurde in 85% der Fälle als nicht (10 Patienten 35%) oder als leicht eingeschränkt (15 Patienten 50%) beurteilt. Bei 3 Patienten (10%) war sie mittelgradig eingeschränkt und bei 2 Patienten (5%) stark eingeschränkt.


Abb. 8: Sprachverständlichkeit (n=30).

Die Nasalanzwerte der Kinder mit Spalten lagen für die "Vokale" sowie für die Testmaterialien "Die Schokolade ist sehr lecker", "Kindergeburtstag" und "Der grosse Gesang" signifikant (p=0,01) höher als bei dem Vergleichskollektiv. Für den Satz "Nenne meine Mama Mimi", der viele Nasallaute enthält, wurden keine signifikanten Unterschiede ermittelt. Die Differenzen bei "Nordwind und Sonne" lagen innerhalb von zwei Standardabweichungen.  


Abb. 9: Nasalanzmessung (n=30).

Diskussion und Schlussfolgerung

Innerhalb eines interdisziplinären Behandlungskonzeptes steht die Gesamtentwicklung des Kindes im Vordergrund. So müssen die Vor- und Nachteile einzelner Behandlungsmassnahmen gegeneinander abgewogen und häufig Kompromisse eingegangen werden. Das gilt ganz besonders für den Gaumenverschluss. Weil in Hannover traditionell die Vermeidung von Wachstumsstörungen im Vordergrund steht, wurde der Gaumen im Vergleich zu anderen Zentren tendenziell spät operiert. Trotz der insgesamt guten Ergebnisse hinsichtlich der Sprachentwicklung [3, 4] verbleibt bei einem Teil der Kinder ein nasaler Sprechlaut, der möglicherweise auf den späten Zeitpunkt des Gaumenverschlusses zurückzuführen ist. In der Literatur finden sich aber vermehrt Hinweise [1], dass die besten funktionellen Ergebnisse durch einen Gaumenverschluss zu Beginn des 2. Lebensjahres zu erreichen sind. Weil außerdem eigene Untersuchungen belegen konnten, daß infolge der oben beschrieben schonenden Operationstechnik keine nennenswerten Wachstumsstörungen zu erwarten sind [2], wurde der Operationszeitpunkt für den Gaumenverschluß nach vorne verlegt. Von 1993 bis 1999 erfolgte der Gaumenverschluß am Interdisziplinären Zentrum für Gesichtsfehlbildungen an der MHH im Alter von 18 bis 24 Monaten und seit Anfang des Jahres 2000 zwischen dem 12. und 18. Lebensmonat. Eine Evaluation der Kollektive wird derzeit durchgeführt.  


Literatur

  1. Haapanen ML, Rantala SL: Correlation between the age at repair and speech outcome in patients with isolated cleft palate. Scand J Plast Reconstr hand Surg, 26 (1992):71-78
  2. Schliephake H, Berten B, Dempf R, Donnerstag F, Lönquist S: Entwicklung der Morphologie des Hartgaumens nach primärem Gaumenspaltverschluß. 51. Kongreß der DGMKG, Marburg 2001, Abstract 47:72
  3. Schmelzeisen R, Hausamen JE, Loebell E, Hacki T: Long-term results following velopharyngoplasty with a cranially based pharyngeal flap. Plast Reconstr Surg, 90 (1992):774-8
  4. Schönweiler R, Lisson JA, Schönweiler B, Eckardt A, Ptok M, Trankmann J, Hausamen JE: A retrospective study of hearing, speech and language function in children with clefts following palatoplasty and veloplasty procedures at 18-24 months of age. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 50 (1999):205-17

 

Dieses Poster wurde übertragen von/This poster was submitted by Dr. Christian Küttner.

Kontakt-Adresse:
Dr. Christian Küttner
Medizinische Hochschule Hannover
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover